國務(wù)院機構(gòu)改革方案的發(fā)布，讓所人有沸騰。而國家醫(yī)保局的成立，更是聚焦了所有醫(yī)藥人的關(guān)注。
醫(yī)保局
有觀點認為此次機構(gòu)改革，是源于福建三明實踐、重慶探索，海南試點、甘肅醫(yī)改等的經(jīng)驗集成，國家醫(yī)保局的成立，有三明模式有全國推廣之意，甚至有觀點認為這就是福建三明模式的翻版。
筆者在近日的文章《醫(yī)保局來了！主導醫(yī)改大洗牌》中，也有提到“三明模式”。基于三明的“三保合一”改革使醫(yī)保在“三醫(yī)聯(lián)動”中發(fā)揮了關(guān)鍵的杠桿作用，最終實現(xiàn)了醫(yī)保基金扭虧為盈，藥品招采趨于合理，過度醫(yī)療受到遏制。加之近年來，國家多次在公開場合表明對“三明模式”的肯定，由此預(yù)測在全國推廣“三明模式”的可能性。
其實這種推測都是片面的，我們應(yīng)該從醫(yī)保制度發(fā)展的規(guī)律和新時期醫(yī)療保障制度發(fā)展的客觀需求，來看未來“三保合一”、“三醫(yī)聯(lián)動”的改革方向。
▍綜合的經(jīng)驗總結(jié)
近日，江蘇省醫(yī)療保險研究會會長胡大洋在《中國醫(yī)療保險》發(fā)文表示，國家組建醫(yī)保局，正是對江蘇以及其他省市經(jīng)驗的總結(jié)，新建機構(gòu)將以更大的力度有效推進全民醫(yī)保和深化醫(yī)改工作。
東南大學公共衛(wèi)生學院醫(yī)療保險系主任張曉表示，國家醫(yī)療保障局是頂層組織的設(shè)計，是全局性的新目標、新任務(wù)和新職能的重新定位。
他認為，福建三明醫(yī)改重在以問題為導向即以藥價虛高為重點，通過改機制，改流程，調(diào)職能，直接保證緩解“看病貴，看病難，減輕醫(yī)保基金壓力”等目標的實現(xiàn)，其效果具有較好的時效性，但對其他相關(guān)改革結(jié)果的影響，如醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、醫(yī)院發(fā)展模式、醫(yī)療質(zhì)量提升、藥械產(chǎn)業(yè)發(fā)展，甚至百姓的滿意度等長遠目標的影響評價是不夠的，因此，總體上還是一個非系統(tǒng)性的改革。
此外，國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心顧雪非表示，國家醫(yī)療保障局涵蓋價格管理、招標采購職能既有國家和地方實踐經(jīng)驗，亦有理論支撐。事實上，DRGs等支付方式，就是包含了醫(yī)療服務(wù)、藥品、耗材等的“打包”價格。在政府不再對藥品進行直接干預(yù)定價后，醫(yī)保作為最大的單一付費方，藥品支付標準（參考價格）、藥品價格談判機制等政策，會對藥品的價格形成有重要影響。
而上述機制一旦成熟，政府則可從主導招標采購，變?yōu)榉⻊?wù)于招標采購，因為屆時的采購主體會是醫(yī)療機構(gòu)或其采購聯(lián)合體，這是從計劃手段向市場機制的一個轉(zhuǎn)變。
由此可見，國家組建醫(yī)保局，并不是為了推廣某一個地區(qū)的醫(yī)改模式，而是總結(jié)了多年來各地醫(yī)保的實踐經(jīng)驗，更好的統(tǒng)籌推進“三醫(yī)聯(lián)動”改革。對于國家醫(yī)保局來說，這既是機遇，更是挑戰(zhàn)。
▍“三保合一”代表模式
目前，有些省市已經(jīng)率先完成了“三保合一”的工作，最具代表性的是“鎮(zhèn)江模式”和“三明模式”。
1、鎮(zhèn)江模式
鎮(zhèn)江市是1994年起步的醫(yī)療保險“兩江試點”城市之一。多年來，鎮(zhèn)江市的醫(yī)療費用結(jié)算辦法從“按服務(wù)單元付費”“總額控制”“個人帳戶按實支付、統(tǒng)籌基金總額控制”，到2000年之后，開始探索多種付費方式相結(jié)合的復合結(jié)算辦法。
“鎮(zhèn)江模式”有別于其它模式最大的特點，是其“社保部門負責籌資、衛(wèi)生部門負責支付”的管理體制。這一管理體制形成于1997年。當時，為了控制醫(yī)療費用的過快增長，確保醫(yī)保基金收支平衡，鎮(zhèn)江市實行了“總額控制、超支不補”的結(jié)算辦法，并將醫(yī)保基金的結(jié)算交給市衛(wèi)生局，由市衛(wèi)生局對醫(yī)療費用實施“總控”。
從其實施效果看，實施多種付費方式相結(jié)合的復合結(jié)算辦法后，2001-2007年全市衛(wèi)生費用增幅都控制在12%左右，基本能達到遏制衛(wèi)生費用過快增長的目的。
2、三明模式
對于“三明模式”相信大家都不會感到陌生。
作為全國醫(yī)改明星的三明，在2012年開始大刀闊斧推進醫(yī)改時就強力實現(xiàn)了醫(yī)保市級統(tǒng)籌，依托市財政局成立了一個“醫(yī)保基金管理中心”，在這基礎(chǔ)上，2016年7月10日，三明市在全國率先成立了醫(yī)療保障管理局。
三明成立醫(yī)保局，不單純是管理醫(yī)療保險基金，而且還整合了相關(guān)業(yè)務(wù)，實現(xiàn)了更高層次的醫(yī)保統(tǒng)一管理。包括市人社局有關(guān)醫(yī)療保險、生育保險管理職責，市衛(wèi)計委有關(guān)藥品集中采購管理職責，市財政局有關(guān)擬訂醫(yī)保基金、生育基金的預(yù)決算(草案)職責，市醫(yī)保基金管理中心有關(guān)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、市本級定點零售藥店的資格審查、管理等職責進行整合，劃入新成立的醫(yī)療保障管理局。
與此同時，醫(yī)保局還將負責全市定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、定點理療康復機構(gòu)、定點醫(yī)養(yǎng)結(jié)合點、區(qū)域外轉(zhuǎn)診就醫(yī)的審批和監(jiān)督管理；制訂和落實全市藥品、耗材、醫(yī)療設(shè)備聯(lián)合采購管理辦法，監(jiān)督管理藥品、耗材采購、配送、結(jié)算工作；負責確定和修訂醫(yī)療服務(wù)價格；負責補充醫(yī)療保險、補充生育保險的銜接協(xié)調(diào)及其招投標和日常監(jiān)督管理；負責規(guī)劃和組織實施全市醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)等。
這種模式徹底實現(xiàn)醫(yī)保牽頭，三醫(yī)聯(lián)動。這也是國家醫(yī)保局成立后，各方猜測可能會推廣“三明模式”的重要依據(jù)。