“4+7”品種醫(yī)保監(jiān)控大網(wǎng)鋪開
作者：醫(yī)藥網(wǎng) 來源:醫(yī)藥網(wǎng) 2019-4-5 
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智慧醫(yī)保在路上
在行業(yè)專家看來，單純依靠傳統(tǒng)的監(jiān)管方法加強(qiáng)醫(yī)保管理的難度越來越大，利用大數(shù)據(jù)等新技術(shù)、新思維加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管、提高醫(yī)保精細(xì)化管理水平成為趨勢(shì)。
據(jù)了解，美國(guó)、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)將大數(shù)據(jù)技術(shù)廣泛應(yīng)用于醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域，在醫(yī)保智能監(jiān)控、打擊欺詐騙保以及人群風(fēng)險(xiǎn)管理等方面發(fā)展出一套比較成熟的應(yīng)用體系。如美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)中心（CMS）通過疾病診斷分組構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)模型，得出參保人在不同組別下的Medicare風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，預(yù)測(cè)對(duì)應(yīng)的醫(yī)療成本。
當(dāng)前，醫(yī)保管理方式趨于完善，國(guó)家到地方也在思考解決之道。據(jù)了解，醫(yī)保部門以大數(shù)據(jù)技術(shù)為依托，在全國(guó)300多個(gè)統(tǒng)籌區(qū)建立醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，開展醫(yī)保數(shù)據(jù)的挖掘應(yīng)用。同時(shí)，各地因地制宜積極探索本地化醫(yī)保監(jiān)管大數(shù)據(jù)應(yīng)用。成都市為解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管難題，緩解監(jiān)管人員不足的問題，依托大數(shù)據(jù)和云計(jì)算等新技術(shù)，建立線上線下融合的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，有效控制醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。
浙江省打造“智慧醫(yī)保”工程，為參保人員提供業(yè)務(wù)經(jīng)辦、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療推薦、醫(yī)療服務(wù)、移動(dòng)支付、服務(wù)評(píng)價(jià)、個(gè)人誠(chéng)信檔案、健康服務(wù)七大核心服務(wù)應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)全省移動(dòng)辦公。
醫(yī)保管理改革還有很長(zhǎng)的一段路要走。一些專家認(rèn)為，醫(yī)保信息系統(tǒng)由各地自行統(tǒng)籌規(guī)劃，系統(tǒng)間差異較大，數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。此外，藥品、醫(yī)械，全國(guó)統(tǒng)一編碼也尚未全面實(shí)施。
對(duì)此，張曉認(rèn)為：“醫(yī)保管理以前的問題主要是運(yùn)行效率太低，現(xiàn)在正通過整合來提升效率和專業(yè)水平。未來還有很多完善的機(jī)制，例如利用比價(jià)關(guān)系來確定藥品采購(gòu)、建立一致性評(píng)價(jià)機(jī)制、臨床藥物評(píng)價(jià)機(jī)制和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，以及藥品的品質(zhì)監(jiān)管、監(jiān)控藥物不良反應(yīng)等。醫(yī)保不能僅僅關(guān)注藥品價(jià)格能不能降下來，最重要的是實(shí)現(xiàn)基金平衡，對(duì)基金的收集和使用情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，配置好整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生資源服務(wù)。”
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