北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院教授王岳告訴《法制日?qǐng)?bào)》記者，醫(yī)保欺詐行為嚴(yán)重威脅醫(yī)保基金的安全，不合理使用醫(yī)保基金會(huì)導(dǎo)致該用錢(qián)的時(shí)候沒(méi)錢(qián)用。醫(yī)保基金是有限度的，通過(guò)欺詐手段騙取醫(yī)保基金是在惡意侵占公共資源，把本不該屬于自己的醫(yī)保基金占為己用，危及那些真正有需要的患者的生命健康。

“由于騙保現(xiàn)象存在，再加上有些醫(yī)院的醫(yī)保基金管理水平有待提高，存在前松后緊的問(wèn)題，可能前6個(gè)月就花掉了10個(gè)月的醫(yī)保額度，這就使得年底患者看病時(shí)，醫(yī)院會(huì)推諉。”王岳說(shuō)。

醫(yī)保欺詐成因復(fù)雜

法律制度有待完善

據(jù)了解，國(guó)家醫(yī)保局于2018年組建成立后，迅速組織開(kāi)展全國(guó)范圍內(nèi)的打擊欺詐騙取醫(yī)保基金專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)。行動(dòng)期間，全國(guó)共檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店19.7萬(wàn)家，查處違法違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)6.6萬(wàn)家，其中解除醫(yī)保協(xié)議1284家、移送司法127家，查處違法違規(guī)參保人員2.4萬(wàn)人。

在公安部統(tǒng)一部署下，全國(guó)公安機(jī)關(guān)近年來(lái)也加大對(duì)欺詐騙取醫(yī)保基金犯罪行為的打擊力度。

王岳分析稱(chēng)，醫(yī)保欺詐屢禁不止的一個(gè)重要原因是相關(guān)法律制度尚未完善。目前，對(duì)于醫(yī)保欺詐案件的處罰，無(wú)論是行政處罰還是刑事處罰，相關(guān)法律依據(jù)都有待進(jìn)一步完善。

“行政方面，有關(guān)部門(mén)正在積極推進(jìn)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例》的制定實(shí)施，希望進(jìn)一步強(qiáng)化行政責(zé)任；刑事方面，對(duì)于醫(yī)保欺詐還缺乏對(duì)應(yīng)的罪名，刑法中的保險(xiǎn)詐騙罪主要是針對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)，尚無(wú)法涵蓋這種針對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)的詐騙行為，雖然有時(shí)候是以詐騙罪來(lái)追究當(dāng)事人的責(zé)任，但實(shí)際上一些醫(yī)院的騙保行為是集體行為、單位行為，并非個(gè)案，甚至是某些民營(yíng)醫(yī)院的法定代表人慫恿、脅迫醫(yī)生去做的。”王岳說(shuō)。

因此，王岳認(rèn)為，可以考慮設(shè)立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙罪，對(duì)象不僅包括個(gè)人，還包括單位。“如果是有組織的違法犯罪，就要追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人的相關(guān)責(zé)任。只有相應(yīng)的法律責(zé)任進(jìn)一步明確，才能更好地震懾、規(guī)制此類(lèi)違法行為。”

值得注意的是，醫(yī)保欺詐也可能包含其他目的。

中國(guó)政法大學(xué)教授胡繼曄舉例說(shuō)：“比如，在一個(gè)家庭中，兒子是公費(fèi)醫(yī)療，母親是城鄉(xiāng)居保，二人的報(bào)銷(xiāo)待遇不同，家里就出現(xiàn)了兩種報(bào)銷(xiāo)途徑。在這種情況下，如果二人吃同樣的藥，兒子自然而然地會(huì)多開(kāi)一些藥給母親。”

《法制日?qǐng)?bào)》記者在醫(yī)保定點(diǎn)藥店外隨機(jī)采訪了一些消費(fèi)者，發(fā)現(xiàn)使用自己的醫(yī)保卡幫家人買(mǎi)藥這類(lèi)行為并不鮮見(jiàn)。

“如果嚴(yán)格按照現(xiàn)行規(guī)定來(lái)看，這種行為屬于違規(guī)操作，在現(xiàn)實(shí)生活中卻又比較普遍。我認(rèn)為，更深層次的原因在于醫(yī)保制度的碎片化。”胡繼曄說(shuō)。