監管不足處罰偏弱 醫保基金監管制度籠子須織密扎牢
作者：醫藥網 來源:醫藥網 2020-3-27 
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北京大學醫學人文學院教授王岳告訴《法制日報》記者，醫保欺詐行為嚴重威脅醫保基金的安全，不合理使用醫保基金會導致該用錢的時候沒錢用。醫保基金是有限度的，通過欺詐手段騙取醫保基金是在惡意侵占公共資源，把本不該屬于自己的醫保基金占為己用，危及那些真正有需要的患者的生命健康。
“由于騙保現象存在，再加上有些醫院的醫保基金管理水平有待提高，存在前松后緊的問題，可能前6個月就花掉了10個月的醫保額度，這就使得年底患者看病時，醫院會推諉。”王岳說。
醫保欺詐成因復雜
法律制度有待完善
據了解，國家醫保局于2018年組建成立后，迅速組織開展全國范圍內的打擊欺詐騙取醫保基金專項行動。行動期間，全國共檢查定點醫療機構和零售藥店19.7萬家，查處違法違規定點醫藥機構6.6萬家，其中解除醫保協議1284家、移送司法127家，查處違法違規參保人員2.4萬人。
在公安部統一部署下，全國公安機關近年來也加大對欺詐騙取醫保基金犯罪行為的打擊力度。
王岳分析稱，醫保欺詐屢禁不止的一個重要原因是相關法律制度尚未完善。目前，對于醫保欺詐案件的處罰，無論是行政處罰還是刑事處罰，相關法律依據都有待進一步完善。
“行政方面，有關部門正在積極推進《醫療保障基金使用監管條例》的制定實施，希望進一步強化行政責任；刑事方面，對于醫保欺詐還缺乏對應的罪名，刑法中的保險詐騙罪主要是針對商業保險，尚無法涵蓋這種針對社會保險的詐騙行為，雖然有時候是以詐騙罪來追究當事人的責任，但實際上一些醫院的騙保行為是集體行為、單位行為，并非個案，甚至是某些民營醫院的法定代表人慫恿、脅迫醫生去做的。”王岳說。
因此，王岳認為，可以考慮設立專門的醫療保險詐騙罪，對象不僅包括個人，還包括單位。“如果是有組織的違法犯罪，就要追究醫療機構法定代表人的相關責任。只有相應的法律責任進一步明確，才能更好地震懾、規制此類違法行為。”
值得注意的是，醫保欺詐也可能包含其他目的。
中國政法大學教授胡繼曄舉例說：“比如，在一個家庭中，兒子是公費醫療，母親是城鄉居保，二人的報銷待遇不同，家里就出現了兩種報銷途徑。在這種情況下，如果二人吃同樣的藥，兒子自然而然地會多開一些藥給母親。”
《法制日報》記者在醫保定點藥店外隨機采訪了一些消費者，發現使用自己的醫保卡幫家人買藥這類行為并不鮮見。
“如果嚴格按照現行規定來看，這種行為屬于違規操作，在現實生活中卻又比較普遍。我認為，更深層次的原因在于醫保制度的碎片化。”胡繼曄說。
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